Author: Piotr

Komornik Sądowy
			przy Sądzie Rejonowym w Pile
			Krzysztof Jankowski
			dnia ___________________

WNIOSEK EGZEKUCYJNY

Wierzyciel(ka)   ___________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
zamieszkały(a)   ___________________________________________________________________
	 (adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)  

działająca w imieniu alimentowanych:
______________________________  ur. _______________________
______________________________  ur. _______________________
Dłużnik(czka)    ___________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a)      ______________________________ syn(córka) ____________________________
	(data i miejsce)
zamieszkały(a) ____________________________________________________________________
	(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Nr PESEL ______________  Nr NIP ________________ , Nr Dow.Osob.____________________
Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok, protokół ugody, postanowienie Sądu
w _________________________ z dnia ___________________ sygnatura akt _________________
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
		1. alimentów zaległych za czas od _______________. do ______________
		    po _______________ zł, w sumie ____________________________ zł
		2. bieżących alimentów od ____________ po _____________ zł miesięcznie
		3. z zasądzonymi odsetkami od _______________ do dnia zapłaty w kwocie
		    _______________________________ zł lub według wyliczeń komornika
		4. kosztów egzekucyjnych, które powstaną
		5. _________________________________________________________

Egzekucję proszę skierować do ruchomości, wynagrodzenia za pracę, wierzytelności, konta bankowego.
Dłużnik pracuje w ______________________________________________________________ ,
gdzie należy dokonać zajęcia wynagrodzenia za pracę.
Inne dane (należy podać nr konta bankowego dłużnika lub nazwę banku, wierzytelności itp.) _____________________________________________________________________________.

	______________________
	(podpis wierzyciela)